2021 은평구청소년진로직업체험지원센터 개별활동 지원

드림라이브 3기 동아리원 신청서

이 름			성 별				생년월일(나이)
학 교							학 년 ※ 2021년도 기준
연락처	주 소								※ 동까지 기재
	휴 대 폰
	보호자 연락처
	E-mail
취미/특기
지원경로	1. 센터 홈페이지 2. 구청홈페이지 3. SNS(페이스북 등) 4. 친구의 권유 5. 기타 ( ) ※ 택 1
↓↓자유롭게 적어주세요.↓↓
미디어 콘텐츠 분야 선호	1순위			2순위				3순위
	(예)단편영화 제작			(예)유튜브 크리에이터				(예)취재 영상
드림라이브 활동에 기대하는 점
담당 선생님께 하고 싶은 말
개인 작업물	링크가 있다면 넣어주시고 필수는 아닙니다.
	드림라이브 활동에 자발적으로 참여하였습니까? ----------------- 예( o ) 아니오( ) 드림라이브 참여를 보호자가 동의하였습니까? ------------------- 예( o ) 아니오( ) 드림라이브 활동에 책임감 있게 참여하시겠습니까? ------------- 예( o ) 아니오( )
위의 참가신청서 기재 내용이 사실이며, 위와 같이 드림라이브 동아리원에 신청합니다. 2021년 월 일 신청인: 은평구 청소년진로직업체험지원센터장 귀하

개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의서

1. 수집, 이용 목적

가. 관내 학교 및 서부교육지원청 등 교육기관에 개인 정보 제공

나. 관내 청소년들 대상 진로직업 체험 활동 지원

다. 시립청소년시설 이용 시민 만족도 조사를 위한 개인 정보 동의

2. 수집항목 [필수]

가. 신청자 정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일

나. 센터 주관 사업 중 본인의 초상권이 불특정 사진, 영상물, 홈페이지, 페이스북, 블로그에 기록 될 경우 향후 센터 서비스 프로그램 안내 및 정보활동에 이용될 수 있음

사진 및 영상촬영 및 활용에 동의하십니까?	(동의함)

3. 보유․이용 기간

가. 문서관리: 해당 프로그램 활동 기간 동안 보관하고, 프로그램 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관 기간 경과 후 파기

나. 이용기간 : 사업 종료 시까지

4. 동의 거부 관리 [필수]

위 개인정보 수집․이용 동의를 거부 할 수 있으며, 다만 동의하지 않을 경우 활동 신청이 거부 될 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

본인은 「개인정보 수집, 이용 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 은평청소년진로센터 내 교육, 진로 활동 등의 참여를 위한 위의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

2021년   00월   00일

성명 :              (서명 또는 인)