2021년 은평구청소년진로직업체험지원센터 청소년 기자단 「안다미로」 8기 지원 신청서
청 소 년 개 인 정 보
성 함			생년월일
성 별			학교(소속)
학 년			학 급
특 기			지원자 특이사항
주 소
관심 직업	1순위			2순위			3순위
관심 분야	1순위			2순위			3순위
대학 진학 시 관심 전공학과	1순위			2순위			3순위
지원경로	□ 센터 홈페이지 □ 학교 추천 □ 부모님 권유 □ 친구 추천 □ SNS(페이스북, 인스타그램 등) □ 기타( )
연락처	본인연락처				보호자연락처
	전자우편
위 내용은 사실과 다름없으며, 2021년 청소년 기자단 「안다미로」 프로그램에 지원합니다. 2021년 월 일 신청인 (인) 은평구청소년진로직업체험지원센터장 귀하
아래 붙임: 자기소개서, 개인정보동의서, 보호자동의서 필수 제출

자 기 소 개 서

본인소개
동아리 활동 계획, 평소 자기계발 노력 정도
지원동기
담당 선생님께 하고 싶은 말, 바라는 점

개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의서

1. 수집, 이용 목적

가. 관내 학교 및 서부교육지원청 등 교육기관에 개인 정보 제공

나. 관내 청소년들 대상 진로직업 체험 활동 지원

다. 시립청소년시설 이용 시민 만족도 조사를 위한 개인 정보 동의

2. 수집항목 [필수]

가. 신청자 정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일

나. 센터 주관 사업 중 본인의 초상권이 불특정 사진, 영상물, 홈페이지, 페이스북, 블로그에 기록 될 경우 향후 센터 서비스 프로그램 안내 및 정보활동에 이용될 수 있음

사진 및 영상촬영 및 활용에 동의하십니까?

3. 보유․이용 기간

가. 문서관리: 해당 프로그램 활동 기간 동안 보관하고, 프로그램 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관 기간 경과 후 파기

나. 이용기간 : 사업 종료 시까지

4. 동의 거부 관리 [필수]

위 개인정보 수집․이용 동의를 거부 할 수 있으며, 다만 동의하지 않을 경우 활동 신청이 거부 될 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

본인은 「개인정보 수집, 이용 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 은평청소년진로센터 내 교육, 진로 활동 등의 참여를 위한 위의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

2021년     월     일

성명 :              (서명 또는 인)

※인터넷 제출 시 서명 생략 가능

보  호  자  동  의  서

성    명 :

생년월일 :

상기 본인은 위 청소년이 은평구청소년진로직업체험지원센터 드림아지트에서 운영하는 ‘청소년 기자단 - 안다미로’ 프로그램에 참여하여 아래와 같이 활동하는 데에 동의합니다.

※ 주요활동 - 정기모임 : 월 1~2회 동아리 활동(토요일)

- 기타활동 : 진로센터에서 주관하는 기타 활동 및 봉사활동

보호자  성   명 :

청소년과의 관계 :

2021.   .

보 호 자 :            (인)