2021 은평구 주민참여예산 사업 – 알아두면 쓸모있는 진로 멘토링 ‘짝궁’

은평구청소년진로직업체험지원센터

알쓸진짝 청소년멘티 신청서

이 름			성 별			생년월일(나이)
학 교						학 년 ※ 2021년도 기준
연락처	주 소						※ 동까지 기재
	휴 대 폰
	보호자 연락처
	E-mail
취미/특기
신청사유	( ) ※ 택 1
신청학과	예시)1번 컴퓨터공학부						※ 붙임파일 멘토리스트 참고
↓↓자유롭게 적어주세요.↓↓
신청학과 선택 이유
진로에 대한 가장 큰 고민은?
‘알쓸진짝‘ 기대하는 활동
알쓸진짝 참가 확인	알쓸진짝 활동은 대학생 멘토와의 1대3 멘토링인 것을 확인하였습니까? ------------ 예( ) 아니오( ) 알쓸진짝 10회기 활동은 멘토와 논의하여 계획되는 것을 확인하였습니까? --------- 예( ) 아니오( ) 알쓸진짝 참여를 보호자가 동의하였습니까? -------------------------------------------- 예( ) 아니오( ) 알쓸진짝 활동에 성실히(만남, 연락 등) 참여하실 것에 동의합니까? ----------------- 예( ) 아니오( )

위의 참가신청서 기재 내용이 사실이며, 위와 같이 청소년 멘티 참여를 신청합니다.

2021년   00월  00일       신청인:

은평구 청소년진로직업체험지원센터장 귀하

개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의서

1. 수집, 이용 목적

가. 관내 학교 및 서부교육지원청 등 교육기관에 개인 정보 제공

나. 관내 청소년들 대상 진로직업 체험 활동 지원

다. 시립청소년시설 이용 시민 만족도 조사를 위한 개인 정보 동의

2. 수집항목 [필수]

가. 신청자 정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일

나. 센터 주관 사업 중 본인의 초상권이 불특정 사진, 영상물, 홈페이지, 페이스북, 블로그에 기록 될 경우 향후 센터 서비스 프로그램 안내 및 정보활동에 이용될 수 있음

사진 및 영상촬영 및 활용에 동의하십니까?

3. 보유․이용 기간

가. 문서관리: 해당 프로그램 활동 기간 동안 보관하고, 프로그램 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관 기간 경과 후 파기

나. 이용기간 : 사업 종료 시까지

4. 동의 거부 관리 [필수]

위 개인정보 수집․이용 동의를 거부 할 수 있으며, 다만 동의하지 않을 경우 활동 신청이 거부 될 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

본인은 「개인정보 수집, 이용 동의서」의 내용을 명확히 이해하였으며, 은평청소년진로센터 내 교육, 진로 활동 등의 참여를 위한 위의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

2021년   00월   00일

성명 :              (서명 또는 인)

※인터넷 제출 시 서명 생략 가능