〈서식 1〉신청서   * 휴먼명조, 11pt, 자간 0%, 장평 95%, 줄간격 160% 변경 불가

교육기부 우수기관 인증제 신청서

신청 정보
신청부문 (해당란 □표시)		□ 신규		□ 기업 □ 공공기관 □ 대학(교) □ 기타(협·단체)
				□ 교육기부 프로그램 부문 □ 장비·콘텐츠 제공 및 학생활동 지원 부문
		□ 갱신(인증번호: 제2000 - 001호)
기관 정보
기관명		* 정확한 기관명 기재					사업자번호
대표자명							설립일자
주소		* 지정서 및 인증패 발송 시 활용 예정
홈페이지		* 없을 시 공란
담당자(관련 안내 받으실 실무자) 정보
담당자명							소속부서
직책/직급							E-mail
휴대전화							내선번호			* 선택사항
기관 현황
자본금(억 원) ※ 대학, 공공기관은 예산 기재			직원 수(명)			주력 분야			매출현황(최근 3년간) ※ 대학, 공공기관은 예산 기재
			정규직		비정규직				년도			매출액(억 원)
									2021
									2022
									2023
수상 이력
연번	수상명(품질상 및 인증획득 등)										수상(인증)일자
	* 없을 시 공란
「교육기부 우수기관 인증제 운영규정」에 따라 교육기부 우수기관(동아리) 인증을 신청하며, 제출된 서류 중 허위사실이 확인될 경우 추후 인증이 취소될 수 있음에 동의합니다. 2025년 월 일 대표자 : (서명 또는 직인)
한국과학창의재단 이사장								귀하

※ 대학(교)는 대학정보공시에 기재된 사항을 기준으로 작성

□ 기관 전문성 (2쪽 이내)

기관 소개

* 기관의 설립취지, 미션, 주요 사업(활동) 등 기관에 대한 간단한 소개 및 교육기부와 관련하여 기관이 보유한 특성 및 전문성에 대해 기술

교육기부 도입 취지 및 추진방향

* 기관이 교육기부 활동에 참여하게 된 계기나 배경에 대해 설명하고, 기관이 설정한 목표·비전 및 기관의 특성과 전문성 반영 여부에 대해 상세히 기술

교육기부 운영 조직 구성

* 교육기부 프로그램 운영 또는 활동 담당 인력 구성(조직도) 및 역할 등에 대해 기술

교육기부 예산 및 확보 노력

* 교육기부 관련 예산(기관의 고유 사업이 아닌 순수 교육기부에 활용되는 예산) 규모 및 확보 노력 등에 대해 기술

□ 체계적 교육기부 운영 (2쪽 이내)

최근 3년간의 교육기부 운영성과 요약

연번	프로그램명 /활동명	유형1)	분야2)	대상3)	운영 횟수	수혜자 수	운영 기간4)	활동 주기5)	활동 기간6)	운영 장소	포털 등록7)
						회당:
						누적:
						회당:
						누적:
						회당:
						누적:
						회당:
						누적:
						회당:
						누적:
						회당:
						누적:
합계					00회	누적 00명

1) 체험, 전시, 강연, 캠프, 원격 기타(직접기술) 중 택 1

2) 과학기술, 인문사회, 예체능, 진로체험, 교원연수, 기타(직접기술) 중 택1

3) 유치원생, 초등학생, 중학생, 고등학생, 교원(초중등교) 등

4) 최초 시행 날짜부터 최근 시행 날짜(0000년0월~0000년0월, 또는 0000년0월~현재)

5) 활동주기(주0회/월0회/연0회/상시/수시 등)

6) 활동기간(1회당 운영기간 : 0시간/0일/0박0일/0개월 등)

7) 교육기부 포털(teachforkorea.go.kr)에 등록 여부(O/X)

프로그램/활동 구성 체계

* 교육기부 프로그램 개발(또는 활동 기획) 프로세스에 대해 설명하고, 현재 운영하고 있는 교육기부 프로그램(또는 활동) 내용에 대해 상세히 기술

프로그램 참여 인력/활동 지원 전문성

* (교육기부 프로그램 부문) 프로그램 운영 강사 전문성 및 질 제고 방안에 대해 간략히 기술

(장비·콘텐츠 제공 및 학생 활동지원 부문) 제공하는 장비·콘텐츠 설명자료 제공 또는 학생 활동지원 관련 전문인력 지원 등 교육기부 효과 확대를 위한 노력에 대해 간략히 기술

프로그램/활동 질 제고를 위한 내부교육

* 교육기부 프로그램(또는 활동) 질 관리를 위한 담당인력 대상 자체 교육 수행 여부 및 내용에 대해 기술

교육정책 연계 활동 실적

* 교육부 주최, 한국과학창의재단 주관의 ｢교육기부 협의체｣ 활동 실적 또는 늘봄학교 대상 교육기부 활동 실적이 있다면 관련 내용에 대해 간략히 기재(없을 시 ‘해당없음’ 기재)

□ 향후 계획 (1쪽 이내)

향후 3년간 교육기부 운영 계획

* 교육기부 프로그램(또는 활동)의 중장기 계획(향후 3년간) 및 지속가능성에 대해 상세히 기술

프로그램/활동 성과 환류 체계

* 교육기부 프로그램에 대한 성과 분석 및 환류체계 수립 여부(수혜자 만족도 조사 및 대내외 환경 분석 통한 프로그램 보완 등)에 대해 상세히 기술

□ 대표 교육기부 프로그램/활동 (1쪽 이내)
프로그램/활동 개요
프로그램 /활동명
유형 (해당란 □표시)	□ 프로그램	□ 체험 □ 전시 □ 강연 □ 캠프 □ 원격 □ 기타( )
	□ 활동	□ 장비 제공 □ 콘텐츠 제공 □ 학생활동지원 □ 기타( )
대상	예) 유치원/초등학생/중학생/고등학생/교사/일반인 등
분야 (해당란 □표시)	□ 과학기술		□ 인문사회		□ 예체능
	□ 진로체험		□ 교원연수		□ 기타( )
운영횟수				운영기간
수혜자 수	회당: 명			운영장소
	누적: 명
활동기간	□ 상시(매주 0회, 매달 0회 등)		□ 방학 중		□ 학기 중
주요 내용 및 성과
교육목표
커리큘럼 및 주요내용
운영성과

〈서식 2〉교육기부 활동 증빙자료

교육기부활동 증빙자료 목록

□ 증빙자료 목록 (증빙자료는 최대 10쪽까지 인정)

연번	자료명	자료 설명	시기
1	ㅇㅇㅇ 활동 사진
2	ㅇㅇㅇ 언론보도
3	ㅇㅇㅇ 자료집

※ 늘봄학교 대상 교육기부 활동 실적이 있을 시 반드시 증빙자료 첨부

공적 증빙자료 1 : (예시)ㅇㅇ활동 사진  (양식)

* 문서 가독성을 위해 1쪽당 최대 6건의 증빙 제시 가능

〈서식 3〉개인정보 수입·이용 동의서

개인정보 수집 · 이용 동의서

1. 한국과학창의재단은 「2025년 교육기부 우수기관 인증제 심사 및 운영」과 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집･이용합니다.

가. 수집･이용목적

- 2025년 교육기부 우수기관 인증제 심사 및 운영

나. 수집하는 개인정보의 항목

- (필수) 소속기관, 성명, 직급, 이메일, 휴대전화번호

- (선택) 내선전화번호

2. 한국과학창의재단은 정보주체의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(신규 인증 선정 기관의 경우 갱신 안내를 위해 3년간, 참여제한의 경우는 5년)까지 보유합니다.

3. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 심사에 대한 불이익을 받을 수 있습니다.

□ 동의    □ 동의하지 않음

2025년   월   일

성  명 :                   (서명)

한국과학창의재단 이사장 귀하