〈서식 1〉신청서   * 휴먼명조, 11pt, 자간 0%, 장평 95%, 줄간격 160% 변경 불가

교육기부 우수기관 인증제 신청서

신청 정보
신청부문 (해당란 □표시)		□ 신규		□ 갱신(인증번호: 제2000 - 001호 )
동아리 정보
동아리명		* 정확한 동아리명 기재
유형 (해당란 □표시)		□ 연합동아리		□ 단일대학 소속(학교명: )
회원수		* 신청일 기준			설립일자
주소		* 지정서 및 인증패 발송 시 활용 예정
홈페이지		* 없을 시 공란
동아리 대표자(관련 안내 받으실 실무자) 정보
성명					소속학과 및 학년			(학교명)
휴대전화								(학과명)
E-mail								(학년)
교육기부 활동 영역
분야 (복수선택 가능)		□ 과학기술	□ 예체능			□ 인문사회				□ 진로체험
		□ 기타( )
대상 (복수선택 가능)		□ 유치원생	□ 초등(저학년)			□ 초등(고학년)				□ 중학생
		□ 고등학생	□ 학교밖 청소년			□기타( )
교육기부 관련 수상 이력
연번	수상(인증)명								수상(인증)일자
	* 없을 시 공란
「교육기부 우수기관 인증제 운영규정」에 따라 교육기부 우수기관(동아리) 인증을 신청하며, 제출된 서류 중 허위사실이 확인될 경우 추후 인증이 취소될 수 있음에 동의합니다. 2025년 월 일 대표자 : (서명 또는 직인)
한국과학창의재단 이사장							귀하

□ 동아리 전문성 (2쪽 이내)

동아리 소개

* 동아리 설립취지, 주요 활동 등 동아리에 대한 간단한 소개 및 교육기부 활동을 시작하게 된 계기나 배경에 대해 설명하고, 활동 목표와 동아리가 가진 특장점에 대해 기술

교육기부 운영 인력 구성

* 교육기부 활동 참여인력 구성(조직도 및 인원) 및 역할 분담, 최근 3년간 인원 변동 현황 등에 대해 기술

최근 1년간 교육기부 운영성과

연번	프로그램명 /활동명	유형1)	분야2)	대상3)	운영 횟수	수혜자 수	운영 기간4)	활동 주기5)	활동 기간6)	운영 장소
						회당:
						누적:
						회당:
						누적:
						회당:
						누적:
						회당:
						누적:
						회당:
						누적:
						회당:
						누적:
						회당:
						누적:
합계					00회	누적 00명

1) 체험, 전시, 강연, 캠프, 원격 기타(직접기술) 중 택 1

2) 과학기술, 인문사회, 예체능, 진로체험, 기타(직접기술) 중 택1

3) 유치원생, 초등학생, 중학생, 고등학생 등

4) 최초 시행 날짜부터 최근 시행 날짜(0000년0월~0000년0월, 또는 0000년0월~현재)

5) 활동주기(주0회/월0회/연0회/상시/수시 등)

6) 활동기간(1회당 운영기간 : 0시간/0일/0박0일/0개월 등)

최근 1년간 교육기부 활동 전반에 대한 자체 평가

* 최근 1년간 교육기부 활동 결과, 성공적으로 이루어진 점 및 운영과정에서 어려웠던 점과 향후 개선 방안 등에 대해 기술

□ 체계적 교육기부 운영 (2쪽 이내)

프로그램 구성 체계

* 교육기부 프로그램 개발 프로세스에 대해 설명하고, 현재 운영하고 있는 교육기부 프로그램 내용에 대해 상세히 기술

프로그램 운영 방법

* 교육기부 수혜대상 또는 수혜기관 선정 방법, 교육기부 수행 현장에서의 운영 방법 등 교육기부 활동 프로세스에 대해 상세히 기술

프로그램/활동 질 제고를 위한 내부교육

* 교육기부에 참여하는 대학생 대상 자체 교육(프로그램 교육, 안전교육 등) 운영 여부 및 내용에 대해 기술

향후 1년간 교육기부 운영 계획

* 향후 1년간 교육기부 프로그램 운영 계획 및 지속가능성에 대해 기술

프로그램 운영 성과 환류 체계

* 교육기부 프로그램 운영 결과 분석 등 자체평가를 통한 성과 환류체계 수립 여부(수혜자 만족도 조사 후 프로그램 보안 등)에 대해 기술

교육정책 연계 활동 실적

* 교육부 주최, 한국과학창의재단 주관의 ｢교육기부 협의체｣ 활동 실적 또는 늘봄학교 대상 교육기부 활동 실적이 있다면 관련 내용에 대해 간략히 기재(없을 시 ‘해당없음’ 기재)

□ 대표 교육기부 프로그램 (1쪽 이내)
프로그램/활동 개요
프로그램명
유형 (해당란 □표시)	□ 체험	□ 전시		□ 강연
	□ 캠프	□ 원격		□ 기타( )
분야 (해당란 □표시)	□ 과학기술	□ 인문사회		□ 예체능
	□ 진로체험	□ 기타( )
대상	예) 유치원/초등학생/중학생/고등학생/교사/일반인 등
운영횟수			운영기간
수혜자 수	회당: 명		운영장소
	누적: 명
활동기간 (해당란 □표시)	□ 상시(매주 _회, 매달 _회 등)	□ 방학 중		□ 학기 중
주요 내용 및 성과
교육목표
커리큘럼 및 주요내용
운영성과

〈서식 2〉교육기부 활동 증빙자료

교육기부활동 증빙자료 목록

□ 증빙자료 목록 (증빙자료는 최대 10쪽까지 인정)

연번	자료명	자료 설명	시기
1	ㅇㅇㅇ 활동 사진
2	ㅇㅇㅇ 언론보도
3	ㅇㅇㅇ 자료집

※ 늘봄학교 대상 교육기부 활동 실적이 있을 시 반드시 증빙자료 첨부

공적 증빙자료 1 : (예시)ㅇㅇ활동 사진  (양식)

* 문서 가독성을 위해 1쪽당 최대 6건의 증빙 제시 가능

〈서식 3〉개인정보 수입·이용 동의서

개인정보 수집 · 이용 동의서

1. 한국과학창의재단은 「2025년 교육기부 우수기관 인증제 심사 및 운영」과 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집･이용합니다.

가. 수집･이용목적

- 2025년 교육기부 우수기관 인증제 심사 및 운영

나. 수집하는 개인정보의 항목

- (필수) 소속, 성명, 이메일, 휴대전화번호

2. 한국과학창의재단은 정보주체의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(신규 인증 선정 동아리의 경우 갱신 안내를 위해 1년간, 참여제한의 경우는 5년)까지 보유합니다.

3. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 심사에 대한 불이익을 받을 수 있습니다.

□ 동의    □ 동의하지 않음

2025년   월   일

성  명 :                   (서명)

한국과학창의재단 이사장 귀하